Araştırma Amaçlı Etik Kurulu Başvuru Formları

Protokol no:

Onay tarihi:

1.     Tarih:

2.                        

3.     Araştırma yürütücüsü:

İmzası:

3. Canlı hayvan ile çalışacak diğer elemanlar:

A.      

C.      

B.      

D.      

4. Araştırmanın başlığı:      

5. Kullanılacak hayvan tür, ırk ve sayıları:      

6. Araştırma yürütücüsünün Anabilim Dalı:      

7. Araştırmanın yapılacağı yer:      

8. Telefon no:      

9. Telefon no:      

10. Araştırmayı destekleyebilecek kuruluş(lar):

   Yoktur                                 

   AEÜ ARAŞTIRMA FONU

Başvuru Tarihi:      

   TÜBİTAK

Başvuru Tarihi:      

   Diğer (Belirtiniz):

A.      

Başvuru Tarihi:      

B.      

Başvuru Tarihi:      

11. Projenin süresi              ay

12. Başvuru tipi:

13. Ekleri:

   Yeni başvuru

   Proje metni

   Değişiklik (Eski Protokol No.:      )

   Araştırma protokolü (FORM 2)

   Araştırmacı yeterlilik belgeleri

14. Bu araştırma bir diploma derecesine yönelik midir?

   Hayır

   Evet

   Yüksek Lisans

   Tıpta uzmanlık

   Doktora

   Diğer:      

Protokol No:

Onay Tarihi:

Araştırma yürütücüsü:

İmzası

A1. Projenin amaçlarını herkesin anlayabileceği şekilde özetleyiniz (Lütfen bu bölümün, uzman olmayan kişilerce de okunacağını unutmayınız):

A2. Hayvanlarda yapılacak işlemleri sırasıyla tanımlayınız, gerekçelerini belirtiniz (Gereç ve Yöntem, gruplar ayrıntılı olarak yazılacaktır):

Deney sonunda ötenazi yapılmayacaktır.

Herhangi bir deney yapılmadan ya da tedavi uygulanmadan önce ötenazi yapılacaktır.

Belli bir süre yaşatıldıktan sonra ötenazi yapılacaktır:       (Saat/Gün/Ay)

Deney protokolünün uygulanmasından sonra ötenazi yapılacaktır.

Özgül belirtilerin ortaya çıkmasından sonra ötenazi yapılacaktır. Açıklayınız:       

%15’ten fazla kilo kaybı olursa ötenazi yapılacaktır.

Genel durum kötüleşirse ötenazi yapılacaktır. Tanımlayınız:      

Deneysel işlemlerden sonra hayvan ölebilir. Olası nedenleri açıklayınız:      

Araştırma sonunda kesilecektir.

Tüketime sunulacaktır.

Analiz için kullanılacaktır.

Satılacaktır.

Tedavi edilecektir.

Üretim amaçlı elde tutulacaktır.

DİKKAT : Eğer birden çok deney hayvanı türü kullanılacaksa, her tür için ayrı bir sayfa doldurulmalıdır.

Tür:

Irk/Suş/Hat:

Cinsiyet:

Yaş:           Ağırlık :

  E    D

Araştırma ve kontrol grupları

Grup başına

hayvan adedi

Tekrar

sayısı

Kullanılan toplam

Hayvan sayısı/grup

Ajan/ Maddeler

Doz

Veriliş

yolu

Hacim

Veriliş

sıklığı

Etki

Süresi

Ajan

Doz

Veriliş

yolu

Hacim

Veriliş

sıklığı

Etki

Süresi

Mikrobiyolojik kontaminasyon riski. Tanımlayınız:      

Kanserojen maddeler. Sıralayınız:      

Radyoizotoplar. Sıralayınız:      

Biyolojik toksinler. Sıralayınız:      

Antineoplastik/sitotoksik ajanlar. Sıralayınız:      

Diğer ajanlar. Sıralayınız (yoksa belirtiniz) :      

Diğer risk faktörleri. Sıralayınız (yoksa belirtiniz)      

Ajan

Doz

Veriliş

yolu

Hacim

Veriliş

sıklığı

Etki

Süresi

Ajan

İndüksiyon

dozu

Ek

dozlar

Veriliş

yolu

Yapılacak

işlem

Anestezi altında

Geçen süre

a. Cilt ya da parmak kıstırma yanıtları

b. Palpebra ya da kornea refleksi (kemirgenler için uygun değildir)

c. Çene ya da iskelet kası tonusu izlenmesi

d. Fizyolojik yanıtın izlenmesi

e. Diğer. Açıklayınız :      

a. Her 2-3 dakikada bir

b. Her 4-5 dakikada bir

c. Diğer      dakika. Açıklayınız:      

Ajan

Dozu

Veriliş

sıklığı

Veriliş

yolu

Tedavi

süresi

Hangi gruptaki

Hayvanlar ?

a. Vücut ağırlığının %       ‘i kadar kilo kaybı

b. Ölüm

c. Davranış değişiklikleri. Açıklayınız:      

d. Gıda/Yem ve su alımında azalma

n. Dispne

e. Enfeksiyon

o. Hipotermi

f. Abse

p. Hipertermi

g. Dehidratasyon

r. Cilt değişiklikleri

h. Malnütrisyon

s. Parezi/paralizi

i. Genel güçsüzlük

t. Ataksi

j. Diyare

u. İnkontinans

k. Konstipasyon ya da ileus

v. Diürez

l. Konvülsiyon

y. Diğer. Açıklayınız:      

m. Koma

z. Hiçbiri

a. Tartı. Sıklığını yazınız:

b. Davranış, aktivite ve postür kontrolü

c. Lokalize ağrı ya da rahatsızlık açısından gözleme

d. İşlem yapılan bölgenin yapışıklıklar, akıntı, kızarıklı¨ya da şişme açısından izlenmesi

e. Hayvanın hareket kabiliyetinde meydana gelen azalmalar

f. Günlük gıda/yem ve su tüketiminin izlenmesi

g. Diğer. Tanımlayınız:      

a. Günde bir defa

e. Haftada bir

b. Günde iki defa

f. Diğer. Tanımlayınız:      

c. İki günde bir

d. Haftada iki defa

a. Veteriner Hekimin uygun görmesi (insani nedenler)

b. Vücut ağırlığının %15’inden fazla kilo kaybı

c. Düzgün yürüyememe

d. Düzgün gıda/yem ve su almama

e. Ölümler nedeniyle gruplardaki hayvan sayısının azalması

f. Uyaranlara belirgin derecede azalmış yanıt verme

g. Diğer. Tanımlayınız:      

a.             Ötenazi

b.         Kesim

c.         Ölüm

d.         İmha

e.         Diğer. Tanımlayınız :      

a. Rutin

b. Rutin dışı

1. Kısıtlayıcı cihaz kullanımı

2. Hayvanların kısıtlandığı süre :     dakika/saat

3. Kısıtlayıcı cihaz içinde izin verilen hareketler:

a. Kısıtlı hareket

b. Normal postural pozisyon değiştirme

c. Kısıtlı postüral pozisyon değiştirme

d. Hiçbir harekete izin verilmiyor

4. Rutin dışı kısıtlayıcı cihaz kullanımının gerekçeleri nelerdir? Açıklayınız:      

5. Kısıtlanan hayvanda ortaya çıkabilecek istenmeyen davranış, sağlık ve iyilik hali değişiklikleri nelerdir? Açıklayınız:      

6. Hayvanın kısıtlayıcı koşullara uyum göstermesi için yapılanlar nelerdir? Açıklayınız:      

7. Hayvanın kısıtlayıcı koşullar altında izlenme sıklığı ne olacaktır? Açıklayınız:      

a. Hiçbir özel koşul uygulanmayacaktır

b. Deneylerde aşağıda belirtilen uygulamalar yapılacaktır (geçerli olanların tümünü işaretleyiniz)

1. Uzun süreli yüksek/düşük sıcaklığa maruz bırakılma

2. Uzun süreli standart dışı nemlilik/kuruluk altında bırakılma

3. Uzun süreli standart dışı atmosferik basınca maruz bırakılma

4. Uzun süreli standart dışı atmosferde tutulma

5. Standart dışı kafeste barındırma

6. Uzun süreli standart dışı ışık-karanlık siklusunda tutulma

7. 12 saatten daha uzun süre susuz bırakma

8. 24 saatten daha uzun aç bırakılma (geviş getiren hayvanlar için 48 saat)

9. Diğer. Açıklayınız:      

a. Ötenazi uygulanmayacaktır

b. Yüksek doz anestezik

c. Anestezi/trankilizan altında dekapitasyon

d. Anestezi/tranklizian altında servikal dislokasyon

e. Cerrahi sırasında ekssanguinasyon (Kansız bırakma)

f.  Baş bölgesine darbe

g. Karbon dioksit solutma

h. Diğer. Tanımlayınız:      

a. …….Tıbbi ve Cerrahi Araştırma Merkezi’nden/……………………………............................ sağlanacaktır.

b. Diğer bir yasal satıcıdan alınacaktır. Belirtiniz:      

c. Bir başka araştırmadan artmıştır. Belirtiniz:      

d. Yaban ortamdan izole edilecektir.

e. Bağış olarak alınacaktır.

f.  Koloni içinde üretilecektir.

g. Diğer. Belirtiniz:      

a. ………..Tıbbi ve Cerrahi Araştırma Merkezi /……………………………............................

b. Diğer. Belirtiniz :      

a. Hayır

b. Evet

(Eğer yanıtınız evet ise aşağıdaki soruları yanıtlayınız)

1. Tüm hayvanlar aşağıda belirtilen yer(ler)e götürülecektir.

Adres:      

2. Götürülen yerde yapılacak işlemler şunlardır (Eğer Bölüm B’de belirtilen tüm işlemler burada yapılacaksa “tümü” şeklinde belirtilmelidir):      

3. Hayvanının canlı olarak götürülen yerde tutulacağı süre yaklaşık olarak ne kadardır:      

a. İncelenen süreçlerin karmaşıklığı nedeniyle daha basit sistemlerde oluşturulması ve model kurulması olanaksızdır.

b. İncelenecek sistemin, canlı olmayan modellerde taklit edilebilmesi için yeterli bilgi birikimi yoktur.

c. Preklinik araştırmalarda, insan üzerinde denenmeden önce canlı hayvan üzerinde deney yapmak zorunludur.

d. Nesli tükenmekte olan yerli gen kaynaklarının korunması amaçlanmıştır.

e. Bir yemin biyolojik değerini ortaya koymak amaçlanmıştır.

f.  Ürün elde etmek ve hayvanların verim artışı hedeflenmiştir.

g. Hayvanla ilgili bilinmeyenlerin araştırılması amaçlanmıştır.

h. Hayvan sağlığı açısından araştırmaya uygundur.

ı. Diğer :      

a. Daha önce elde edilen verilerle karşılaştırma yapmayı olanaklı kılan geniş veritabanları bulunmaktadır.

b. Aşağıda belirtildiği üzere, önerilen türün anatomik ve fizyolojik özellikleri yapılacak araştırma için yegane uygun modeldir: Açıklayınız:      

c. Önerilen tür, bu araştırmanın yapılabilmesi için uygun doku, boyut ve anatomiye sahip ve filogenetik olarak        en düşük olanıdır.

d. Bu tür, insandaki durumu simüle etmek için çok uygun bir fizyolojik model oluşturmaktadır.

e. Bu projenin köken aldığı önceki araştırmalarda da aynı tür kullanılmıştır.

f.  İnsan beslenmesinde tüketim alışkanlıkları göz önüne alınmıştır.

g. Denenecek olan yem materyali için en uygun tür olduğu için.

h. Bu tür araştırma için en ekonomik ve kolay temin edilebilir olduğu için.

ı.  Bu türün aşağıda belirtilen özellikleri araştırma için en uygun seçimdir:

j.  Diğer:

F3. Bu araştırmanın bilime yapabileceği potansiyel katkılar şunlardır: