Sahipli Hayvan Etik Kurulu Başvuru Formu

 

Protokol no:

Onay tarihi:

 

                                                                                       T.C.

                                                                      AHİ EVRAN ÜNİVERSİTESİ

                                                           HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU

 

F          FORM 5: SAHİPLİ HAYVAN ARAŞTIRMA PROTOKOLÜ

1.       Tarih:

2.                        

3.       Araştırma yürütücüsü:

     

İmzası

 

3. Canlı hayvan ile uğraşacak diğer elemanlar:

A.      

C.      

B.      

D.      

4. Araştırmanın başlığı ve yapılacak işlemin özeti (100-200 kelime arası, hayvan sahiplerinin kolayca anlayabileceği şekilde yazılmalıdır):      

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

5. Hayvan tür, ırk ve sayıları:      

6. Varsa hayvanların kulak /tasma numaraları:      

       

 

7. Araştırma yürütücüsünün Anabilim Dalı:      

 

8. Araştırmanın yapılacağı yer:      

9. Telefon no:      

 

10. Telefon no:      

 

         

 

Hayvanım/hayvanlarım üzerinde yapılacak olan yukarıda anlatılan araştırma amaçlı işlemleri ve sonuçlarını kendi rızamla kabul ettiğimi beyan ederim.

 

Hayvan/Hayvanların Sahibi’nin Adı, Soyadı 

İmza:

Adresi:

Tel

 

 

FORMU İNDİRMEK İÇİN TIKLAYINIZ FORM-5.

 

 


Copyright © BAUM 2015