|
|
Protokol no:
|
|
Onay tarihi:
|
T.C.
KIRŞEHİR AHİ EVRAN ÜNİVERSİTESİ
HAYVAN DENEYLERİ YEREL ETİK KURULU
F FORM 5: SAHİPLİ HAYVAN ARAŞTIRMA PROTOKOLÜ
|
1. Tarih:
2.
|
3. Araştırma yürütücüsü:
|
İmzası
|
|
3. Canlı hayvan ile uğraşacak diğer elemanlar:
|
|
A.
|
C.
|
|
B.
|
D.
|
|
4. Araştırmanın başlığı ve yapılacak işlemin özeti (100-200 kelime arası, hayvan sahiplerinin kolayca anlayabileceği şekilde yazılmalıdır):
|
|
5. Hayvan tür, ırk ve sayıları:
|
|
6. Varsa hayvanların kulak /tasma numaraları:
|
| |
|
|
|
|
7. Araştırma yürütücüsünün Anabilim Dalı:
|
|
8. Araştırmanın yapılacağı yer:
|
|
9. Telefon no:
|
|
10. Telefon no:
|
|
| |
|
|
|
|
Hayvanım/hayvanlarım üzerinde yapılacak olan yukarıda anlatılan araştırma amaçlı işlemleri ve sonuçlarını kendi rızamla kabul ettiğimi beyan ederim.
Hayvan/Hayvanların Sahibi’nin Adı, Soyadı
İmza:
Adresi:
Tel
|